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Pathologies postopératoires

pathologies postopératoires

Les opérations de la colonne vertébrale permettent de réparer beaucoup d’altérations avec une grande efficacité, elles sont devenue très fiables et apportent la solution dans le plupart des cas. Toutefois elles n’ont pas la capacité de restaurer parfaitement l’anatomie et certain dégradations sont possible à cout terme, ou ultérieurement.

Récidive de hernie discale

L’intervention de cure de hernie discale représente une opération où les fragments exclus ou protrus du disque intervertébral sont enlevés pour supprimer le conflit avec les éléments neurologiques. Lors de cette opération, souvent, les fragments mobiles des disques intervertébraux sont également retirés mais même lorsque les opérations de ce type sont réalisées de manière plus radicale, une partie du disque reste en place. Dans 10% des cas, d’autres fragments discaux peuvent s’expulser progressivement. Leurs expulsions sont facilitées par la lésion de l’anulus, due à la hernie discale précédente, mais aussi si une maladie inflammatoire est déjà en cours détruisant progressivement le disque.

La plupart du temps, une récidive de hernie discale ne nécessite pas de prise en charge chirurgicale. Néanmoins, la cicatrice qui est formée après l’opération et qui fixe les éléments neurologiques rend vulnérable ceux-ci à toute récidive de hernie discale. Dans certains cas, ces récidives provoquent des douleurs intenses avec des sciatalgies, voire même des déficits neurologiques.

En cas de récidive de hernie discale, la situation doit être analysée individuellement car dans beaucoup de cas, si le traitement conservateur reste inefficace, le traitement chirurgical par simple ablation de la récidive n’est pas satisfaisant pour autant. Dans 50% des cas, le résultat est insuffisant. Ainsi, parfois une stabilisation ou une reconstruction vertébrale peut être envisagée. Cette reconstruction peut être basée sur des disques intervertébraux artificiels si les conditions le permettent.

Généralement, si une hernie discale récidivée a été déjà opérée, en cas de nouvelle récidive il n’y pas lieu de discuter d’une nouvelle intervention de décompression et de discectomie. Des discectomies successives représentent de plus en plus de danger pour les éléments neurologiques. Il est préférable d’envisager une arthrodèse avec fixation qui sécurise la situation.

Une récidive de hernie discale révélée par l’IRM ou par scanner qui ne représente pas de symptôme important, bien entendu, ne nécessite pas de prise en charge particulière.

Fibrose postopératoire

L’intervention de cure de hernie discale représente une opération où les fragments exclus ou protrus du disque intervertébral sont enlevés pour supprimer le conflit avec les éléments neurologiques. Lors de cette opération, souvent, les fragments mobiles des disques intervertébraux sont également retirés mais même lorsque les opérations de ce type sont réalisées de manière plus radicale, une partie du disque reste en place. Dans 10% des cas, d’autres fragments discaux peuvent s’expulser progressivement. Leurs expulsions sont facilitées par la lésion de l’anulus, due à la hernie discale précédente, mais aussi si une maladie inflammatoire est déjà en cours détruisant progressivement le disque.

La plupart du temps, une récidive de hernie discale ne nécessite pas de prise en charge chirurgicale. Néanmoins, la cicatrice qui est formée après l’opération et qui fixe les éléments neurologiques rend vulnérable ceux-ci à toute récidive de hernie discale. Dans certains cas, ces récidives provoquent des douleurs intenses avec des sciatalgies, voire même des déficits neurologiques.

En cas de récidive de hernie discale, la situation doit être analysée individuellement car dans beaucoup de cas, si le traitement conservateur reste inefficace, le traitement chirurgical par simple ablation de la récidive n’est pas satisfaisant pour autant. Dans 50% des cas, le résultat est insuffisant. Ainsi, parfois une stabilisation ou une reconstruction vertébrale peut être envisagée. Cette reconstruction peut être basée sur des disques intervertébraux artificiels si les conditions le permettent.

Généralement, si une hernie discale récidivée a été déjà opérée, en cas de nouvelle récidive il n’y pas lieu de discuter d’une nouvelle intervention de décompression et de discectomie. Des discectomies successives représentent de plus en plus de danger pour les éléments neurologiques. Il est préférable d’envisager une arthrodèse avec fixation qui sécurise la situation.

Une récidive de hernie discale révélée par l’IRM ou par scanner qui ne représente pas de symptôme important, bien entendu, ne nécessite pas de prise en charge particulière.

Pseudarthrose

La pseudarthrose désigne une situation où les vertèbres qui ont été opérées pour obtenir une consolidation osseuse n’ont pas évolué vers celle-ci et restent mobiles. L’intervention d’arthrodèse ainsi n’a pas atteint son objectif et la consolidation fait toujours défaut. En l’absence de consolidation, les vertèbres qui restent mobiles peuvent toujours représenter une situation douloureuse qui, si elle existe depuis longtemps, devient chronique et particulièrement pénible pour les patientes, représentant des douleurs importantes. Si une ostéosynthèse est présente, en l’absence de consolidation osseuse après un certain temps, une fatigue survient dans la structure métallique de l’ostéosynthèse provoquant sa rupture ou son descellement. Une nouvelle intervention peut être nécessaire, assurant une meilleure stabilisation avec une nouvelle greffe osseuse.

La pseudarthrose peut être provoquée:

– par des raisons mécaniques si trop de contraintes ont été infligées sur     l’ostéosynthèse durant la période de consolidation,

– par la mise en place d’une greffe peu conséquente ou peu active,

– par la performance médiocre d’une greffe artificielle,

– par l’atténuation de la capacité de consolidation de l’organisme due au tabagisme ou à l’application d’anti-inflammatoires durant la période de consolidation.

Syndrome neo-charnière

Lors de la réalisation d’une arthrodèse avec une fixation plus ou moins longue, les étages non fixés au voisinage de la zone stabilisée peuvent eux aussi développer des lésions dégénératives environs 10 ans après l’opération.

Ceci peut être favorisée par des facteurs génétiques, les mêmes qui pouvait provoquer les lésions des étages qui devait être fixées. D’autre part les zones non fixées continuent leur vie et leur « vieillissement » qui n’est pas « interrompu » par la fixation.

Toutefois les causes mécaniques sont aussi importantes. Les zones voisinant des arthrodèses subissent les contraintes qui ont été initialement subies par les zones fixées. Cette augmentation de contraintes peut favoriser leur altération.

Il est important aussi que l’arthrodèse soit initialement réalisée de telle manière que l’équilibre de la colonne vertébrale soit rétabli d’une manière optimale dans tous les plans, avec une lésion musculaire limitée et en bon équilibre.

Plus récemment des fixations dynamiques sont utilisées dans certains cas à l’extrémité des montages pour atténuer la possibilité de ce type de dégradation.

Infection postopératoire

Lors des interventions chirurgicales, des bactéries peuvent entrer en contact avec les plaies si les instruments utilisés ne sont pas stériles ou lors d’une contamination par des germes qui survient accidentellement au site opératoire. Néanmoins, les bactéries sont déjà présentes au niveau de la peau des patients et certains peuvent se libérer malgré toutes précautions durant l’opération. L’autre mécanisme est l’arrivée des germes sur le site opératoire – zone où est pratiquée l’incision chirurgicale- ultérieurement par le sang. Ceci peut particulièrement survenir s’il existe des zones de contaminations potentielles telles que les infections au niveau des dents, du nez, des diverticules intestinaux etc. Dans beaucoup de cas, des disques intervertébraux et différentes structures peuvent déjà contenir des bactéries dues à des infections de type spondylodiscite par voie hématogène, des germes « à bas bruit » qui n’ont pas eu la capacité de développer une infection avant l’opération mais peuvent devenir plus agressifs après l’intervention.

Beaucoup de progrès ont été obtenus dans la prévention des infections postopératoires L’expérience de ces dernières années a montré que la contamination peropératoire peut être maitrisée en optimisant l’utilisation des instruments et des techniques chirurgicales adaptées. Il reste le danger de la contamination postopératoire au lit des patients si le pansement se décolle, ou lors des changements des pansements si les conditions de stérilité ne sont pas scrupuleusement respectées. Lors de la fermeture des plaies nous utilisons désormais que des sutures intradermiques résorbables correspondant aux techniques de chirurgie esthétique. Leur réalisation prend un peu plus de temps, mais permettent une cicatrisation plus rapide, avec une cicatrice mieux vascularisée et protégée vers l’extérieur par les petites bandes collantes. Le fait qu’il n’y a pas de fil ou de l’agrafe qui traverse la peau enlève la possibilité de migration des germes par cette voie. Grace à l’uniformisation de ce type de fermeture dans notre pratique, le taux d’infection est devenu anecdotique.

Pour autant il reste primordial de protéger le pansement durant la période de cicatrisation (7 à 12 jours), le pansement doit rester impérativement intact, et on doit éviter de le mouiller. Pas de douche donc pendant cette période, même si le pansement sera refait après rapidement. Les infections post opératoires restent très rares dans de bonnes conditions chirurgicales. Néanmoins, à cause des potentiels développements multiples, leur éradication complète n’a pas encore pu être obtenues. Leurs fréquences reste néanmoins au-dessous de 2%. Une infection post opératoire au niveau de la colonne vertébrale peut être représentée par un écoulement de la plaie, de la fièvre avec perturbation des paramètres de l’analyse sanguin. Une prise en charge par antibiothérapie adaptée, voire par une ré intervention chirurgicale peut être nécessaire. Le but d’une ré intervention dans ces cas est d’isoler précisément le germe de l’infection et de nettoyer le site opératoire pour favoriser la guérison. Exceptionnellement, une infection peut survenir même plusieurs mois voire plusieurs années après l’opération si des germes sont transmises par le sang pour être en contact avec le matériel ou bien si la défense de l’organisme est affaiblie.