Hernie discale lombaire
Expulsion d’une partie du disque intervertébral comprimant des nerfs
La hernie discale est une lésion du disque intervertébrale. Le centre du disque plus gélatineux – le nucléus – est normalement contenu par la partie périphérique fibreuse – l’anulus. Sous l’effet des altérations dégénératives et des sollicitations mécaniques le nucléus quitte sa place et s’échappe à travers des fissures de l’anulus. La hernie discale qui se produit de cette manière peut partir en arrière dans la direction des nerfs et peut les comprimer.
Avec l’âge le centre du disque peut perdre de l’eau avec perte de pression intérieure. La hauteur de disque diminue avec élargissement de la périphérie du disque provoquée en partie par l’expulsion du nucléus, en partie par le repli de l’anulus. On parle du bombement discale.
La définition radiologique de la hernie discale correspond à la situation où le disque dépasse l’alignement avec le corps vertébral. Ceci est fréquent, ainsi ce diagnostic est retrouvé presque systématiquement dans les comptes rendus radiologiques des IRM et des scanners au-delà d’un certain âge ne nécessitant pas forcément un traitement.
Du point de vue chirurgical, le diagnostic de la hernie discale est retenu lorsque la protrusion discale ou le fragment discal comprime les éléments neurologiques et elle peut, ainsi, être à l’origine d’une symptomatologie douloureuse provoquant des douleurs irradiantes au niveau des membres. Quand les symptômes ressentis par le patient correspondent à ce qu’on voit au bilan radiologique, on parle alors de corrélation radio clinique.
Lorsque la hernie discale comprime les éléments neurologiques, elle peut être à l’origine d’une douleur irradiante (sciatique ou cruralgie) ou le développement d’un déficit neurologique portant sur la sensibilité ou sur la capacité d’exécuter des mouvements dans les différents muscles innervés, pouvant aller jusqu’à leur paralysie.
Cruralgie ( L2 – jaune; L3- mauve; L4- vert )
Sciatique ( S1 )
Plusieurs facteurs favorisent la survenu de la hernie discale :
– il existe des prédispositions génétiques qui provoque la dégénérescence discale chez certains individus avec plus de facilité que chez d’autres,
– des facteurs mécaniques qui peuvent déclencher la survenue d’une protrusion ou l’éjection d’un fragment discal,
l- a perturbation de l’équilibre de la colonne vertébrale provoquant des zones de surcharge sur certain disques.
Une hernie discale qui ne provoque pas des signes cliniques importantes ne nécessite pas de prise en charge chirurgicale. Par contre dans les cas de sciatique hyperalgiques où la douleur est tellement forte que le seul moyen de la diminuer est l’opération, il faut intervenir. Un déficit neurologique nécessite en général aussi une prise en charge chirurgicale. Toutefois, si ce déficit neurologique est mineur, c’est-à-dire ne concerne que la sensibilité de différentes zones cutanées ou bien une faiblesse modérée dans les groupes musculaires innervés, le médecin peut attendre de voir l’efficacité du traitement médical avant d’intervenir. Dès qu’il existe une faiblesse importante dans les différents groupes musculaires innervés, la chirurgie s’avère nécessaire car en l’absence d’intervention chirurgicale, cette faiblesse musculaire peut rester définitive. Dans ces cas il faut intervenir sans tarder pour maximiser les chances de récupération.
En l’absence de déficit neurologique, c’est-à-dire de faiblesse, de sensation ou de motricité des différentes zones innervées, la douleur peut être tentée d’être supprimée par un traitement médical. Ce traitement est efficace dans la majorité des cas, elle peut être administré par voie orale sous forme d’antalgiques, d’anti-inflammatoires et de décontracturants musculaires.
L’inflammation locale des éléments neurologiques peut être aussi combattue par des infiltrations. Les infiltrations ne suppriment pas la hernie, n’agrandissent pas l’espace pour des nerfs, mais peuvent diminuer l’inflammation.
Dans le cas où le traitement médical bien conduit ne fonctionne pas suffisamment au bout de six semaines, une intervention chirurgicale de décompression et discectomie peut être envisagée et indiquée. Dans ce cas, le chirurgien cherchera à éliminer le fragment discal qui est responsable de la compression des éléments neurologiques.
Un agrandissement du canal vertébral peut être également nécessaire.
Une fois que les éléments neurologiques responsables des douleurs des patients sont décomprimés, dans la plupart de cas, les douleurs irradiantes cessent immédiatement. Si elle est efficace contre la sciatique, cette opération mini invasive ne permet pas généralement de lutter contre des douleurs du dos provenant des lésions inflammatoires des articulaires des disques ou de l’instabilité.
La hernie discale survient le plus souvent au niveau du rachis lombaire au disque L4-L5 et au disque L5-S1, mais elle peut apparaître, plus rarement, sur d’autres disques.
Cure de hernie discale lombaire
La discectomie est une technique chirurgicale qui vise à retirer la hernie discale responsable de la symptomatologie clinique telle que la sciatique. Au niveau du rachis lombaire, généralement une voie postérieure est utilisée. C’est une voie d’abord qui est minimisée par les techniques actuelles en utilisant des écarteurs spécifiques et l’introduction de lumière par des lampes frontales ou par l’utilisation d’un microscope pour contrôler les gestes. Lors de l’opération, le chirurgien dégage progressivement les éléments ligamentaires et certaines structures osseuses pour accéder à la hernie qui se retrouve généralement juste sous les éléments neurologiques. La libération progressive et la rétraction de la racine nerveuse comprimée par la hernie permettent d’accéder à ces fragments qui sont sous le ligament ou, en les rompant, se retrouvent plus ou moins libérés dans le canal vertébral.
Les fragments retirés, les éléments neurologiques sont libérés. Une libération plus importante en augmentant le calibre du canal vertébral peut y être associée par des techniques de recalibrage qui consistent à amincir un peu certaines structures osseuses pouvant représenter des compressions au niveau des nerfs sans pour autant que ceci provoque une instabilité pour les vertèbres.
Lors de l’opération, les fragments discaux compressifs sont retirés. La plupart du temps, à l’intérieur du disque les structures détachées et mobiles pouvant représenter un danger de récidive sont également éliminées. Contrairement à ce qui a été habituel dans les années précédentes, actuellement on n’élimine pas complètement toute matière discale au niveau des disques. Ceci semble non seulement inutile mais peut être une source d’inflammation et une instabilité pour la colonne vertébrale.
Une fois que les éléments neurologiques responsables des douleurs des patients sont décomprimés, dans la plupart de cas, les douleurs irradiantes cessent immédiatement. Si une compression sur la moelle provoquant une
Des récidives de hernie discale peuvent survenir dans environ 10% des cas mais il est beaucoup plus rare qu’il soit nécessaire d’intervenir de nouveau chirurgicalement. Si la discectomie résout le problème de la radiculalgie dans la majorité des cas, elle ne comporte pas de geste qui peut lutter contre les douleurs lombaires générées par la discopathie dégénérative et par l’instabilité. Si cette douleur lombaire devient plus importante ultérieurement, une intervention chirurgicale de reconstruction peut être ultérieurement discutée.
Selon la position de la hernie discale, elle peut être difficilement atteinte par une voie postérieure mini-invasive. Si elle se trouve au niveau foraminal, voire extra-foraminal et menace la racine là où elle quitte la colonne vertébrale, l’accès à cette lésion peut être plus adéquate en utilisant une voie extra-foraminale.
La discectomie percutanée représente une certaine avancée dans le traitement de la hernie discale. Néanmoins ce type de geste a de l’efficacité seulement sur certains types de hernie, uniquement dans le cas où la pression discale est à elle seule responsable du conflit disco-radiculaire.
Dans ce cas l’ablation d’une partie de la matière discale peut être réalisée en percutanée par différentes méthodes, par l’introduction d’une aiguille épaisse contenant un système d’aspiration, en utilisant une instrumentation mécanique ou par laser. La diminution de la quantité de matière discale diminue la pression et peut soulager le conflit.
Malheureusement, ce type de geste a une efficacité trop limitée dans la plupart des cas des hernies discales où le traitement chirurgical est nécessaire. Ainsi, l’utilisation de ces traitements percutanés reste marginale dans la pratique courante.