Fractures et luxations

Destruction traumatique de la stabilité de la colonne vertébrale

Fractures  et luxations

Un tassement vertébral est une fracture – enfoncement du plateau vertébral. Il peut survenir suite à des lésions traumatiques qui dépassent en énergie la résistance du plateau vertébral. Le plateau vertébral cède sous la pression, se casse, le corps vertébral s’enfonce. Ce type de lésion survient à cause d’une compression en flexion, sur le plateau supérieur inférieur ou sur les deux.

 Un tassement vertébral n’est pas une lésion qui atteint en le mur postérieur de la vertèbre. Elle ne provoque pas de rétrécissement du canal et elle ne représente pas de danger neurologique. Néanmoins, dans certains cas, elle provoque une cyphose au-delà de 20 degrés. Dans ce cas, une correction chirurgicale peut malgré tout être nécessaire malgré des difficultés représentées par la faiblesse de la structure osseuse.

Une fracture d’éclatement est provoquée par un traumatisme qui écrase la vertèbre par une force supéro-inférieure. Une telle force va comprimer la vertèbre provoquant son éclatement. Les fragments du corps vertébral vont ainsi s’éjecter dans de différents sens et il existe également des fragments qui peuvent se déplacer en arrière comprimant les éléments neurologiques. La caractéristique de ce type de fracture est l’atteinte du mur postérieur de la vertèbre. Le fragment postérieur éjecté dans le canal vertébral peut provoquer une lésion neurologique partielle ou une paraplégie. 

Ce type de lésion est particulièrement instable. Certaines entre elles peuvent être traitées par un traitement orthopédique qui assure leur stabilité. Pour cela, généralement un corset est utilisé, moulé dans une position réduite de la lésion. Ce corset est appliqué de telle manière que la colonne vertébrale soit en position réduite pour atteindre la consolidation de la lésion dans cette position. Sa mise en place nécessite une hospitalisation, il doit être maintenu durant une période de trois mois. 

Pour des lésions plus conséquentes, c’est la solution chirurgicale qui est appliquée, on pratique une ostéosynthèse. Cette ostéosynthèse fixe les vertèbres sus et sous-jacentes dans une position réduite avec une stabilisation par implants métalliques à laquelle une greffe osseuse est généralement associée. Parfois la vertèbre subit de tels dégâts qu’une greffe osseuse ou fixation antérieure complémentaire est nécessaire. Dans certains cas, une stabilisation per cutanée est proposée. Dans les cas où il existe une compression neurologique provoquant des signes neurologiques, une décompression chirurgicale rapide est indispensable.

Une fracture en flexion distraction se produit dans le cas où les forces qui provoquent la lésion surviennent en flexion et en distraction. Généralement, ce type de lésion peut être reproduit par la ceinture de sécurité lors d’un choc frontal dans un véhicule. La colonne vertébrale va se plier en avant, en même temps des forces d’arrachements agissent sur elle. Ce type de mécanisme peut provoquer un arrachement des ligaments, voire des fractures des vertèbres en arrachant les différents fragments osseux.

La particularité de cette lésion est qu’une fois le patient est aligné et la lésion est réduite, très peu de signes radiologiques peuvent témoigner de l’importance de la lésion. Ainsi, souvent elle pose un problème de diagnostic.

Dans le cas où la lésion est stable une fois réduite et qu’il s’agit d’une lésion essentiellement osseuse où la consolidation peut permettre sa guérison complète, ce type de lésion nécessite un traitement orthopédique. Autrement, si la lésion est instable ou si la lésion est essentiellement ligamentaire, un traitement chirurgical est appliqué avec une ostéosynthèse en compression.

Une fracture dislocation survient à cause des lésions particulièrement violentes provoquées par des forces importantes. Un tel traumatisme est observé suite à des chutes de lieux élevés, des accidents de la voie publique ou du sport dangereux. La colonne vertébrale perd son alignement, il ne s’agit pas simplement d’une lésion de compression sur certaines zones mais d’un arrachement de toute structure stabilisatrice.

Une telle lésion est, bien entendu, particulièrement dangereuse du point de vue neurologique. Elle doit être stabilisée chirurgicalement en assurant la liberté des éléments neurologiques. En cas de polytraumatisme où le pronostic vital est en jeux, cette stabilisation chirurgicale doit être pratiquée en fonction des autres lésions de telle manière que le pronostic vital ne soit pas menacé.

Pathologie post-traumatique

Un traumatisme de la colonne vertébrale peut provoquer des douleurs immédiates, néanmoins un traumatisme vertébral peut avoir des conséquences même des années après la survenu de la lésion.

Un traumatisme vertébral peut provoquer des lésions neurologiques. Même si dans certains cas une récupération peut être observée, ce n’est pas toujours le cas, et des séquelles douloureuses et des paralysies peuvent persister.

Une fracture vertébrale ne consolide pas toujours. Si la consolidation osseuse ne survient pas après plusieurs mois, on parle d’une pseudarthrose. Une instabilité peut persister permettant la déformation progressive de la colonne vertébrale même bien après le traumatisme.

Une telle déformation peut provoquer la compression des éléments neurologiques provoquant des douleurs ou des paralysies. Si une instabilité persiste, la stabilité de la colonne vertébrale doit être rétablie chirurgicalement dans la plupart des cas.

Une fracture vertébrale évolue généralement vers la consolidation osseuse. Si la consolidation survient en mauvaise position, on parle du cal vicieux. Si la consolidation survient de telle manière que la vertèbre reste déformée, cette déformation modifiera l’orientation de la colonne vertébrale. Le plus souvent, c’est la partie antérieure de la vertèbre qui est tassée ce qui va provoquer une cyphose vertébrale.

Si une telle cyphose dépasse 20°, elle provoquera généralement de la douleur, car l’équilibre de la colonne vertébrale devrait être maintenu par la force musculaire et l’utilisation permanente des muscles dorsaux provoquera des contractures et de la fatigue. Une telle déformation doit donc être corrigée dans la mesure du possible lors de la prise en charge du traumatisme ou si ceci n’a pas pu être réalisé à ce moment-là, ultérieurement.

Une correction peut être réalisée par voie postérieure, par voie antérieure ou en combinant les deux méthodes.

Dans le cas où la consolidation est déjà présente en avant mais pas en arrière, une méthode par correction antérieure peut suffire associée à une ostéosynthèse.

Par voie postérieure, un coin postérieur peut être retiré au niveau des éléments postérieurs et sur une partie du corps vertébral pour réaliser une ostéotomie de soustraction.

Il s’agit d’un geste complexe mais qui a une grande capacité de correction à plus de 30 degrés, ce qui est parfaitement suffisant pour la plupart de ces lésions.

Il existe également la possibilité de corriger une telle lésion en coupant la cal formée en avant, réalisant en même temps une fixation postérieure. Une telle double correction peut être réalisée par des gestes successifs ou en même temps par un double abord.

Une cyphose thoracique ou thoraco-lombaire peut être compensée par une hyperlordose lombaire. Une telle déformation peut provoquer une souffrance des articulaires postérieures lombaires et une douleur lombaire beaucoup plus bas que la lésion initiale.